Frau stellt sich mit binokularem Doppelsehen vor

Dec 04, 2023

Eine 38-jährige Frau stellte sich zur Untersuchung einer Verschlechterung des binokularen Doppelsehens in der Neuro-Ophthalmologie vor.

Zwei Wochen zuvor entwickelte sie eine Infektion der oberen Atemwege mit einer damit verbundenen Ohrenentzündung und wurde von ihrem Hausarzt mit oralen Antibiotika begonnen.

Anschließend bekam sie Durchfall, der nach einigen Tagen verschwand. Sie bemerkte zum ersten Mal Doppelbilder, als sie einige Tage vor der Vorstellung aufwachte. Sie beschrieb die Bilder als horizontal, in allen Blickrichtungen vorhanden, einschließlich des primären Blicks, aber schlimmer, wenn nach links oder rechts geschaut wird, und lösten sich mit Verschluss beider Augen auf. Sie bestritt jegliche weitere Augensymptome, einschließlich Schmerzen und verminderter Sehkraft. Sie bestritt jegliches Kopf- oder Augentrauma, Kopfschmerzen, pulsierenden Tinnitus oder andere systemische Symptome wie Schwäche und/oder Kribbeln der Extremitäten. Sie stellte sich einem externen Augenarzt vor und es wurde festgestellt, dass sie eine Lähmung des N. abducens links hatte. Daher wurde sie dringend zur Bildgebung des Kopfes und zur neuroophthalmologischen Untersuchung überwiesen.

Die Augenanamnese des Patienten war bemerkenswert für Myopie und positiv für eine Mutation im GTPase-Regulator-Gen (RPGR) der Retinitis pigmentosa und eine heterozygote Mutation im Gen für okulokutanen Albinismus Typ II (OCA2). Zuvor hatte sie sich aufgrund ihrer Familienanamnese einem Gentest unterzogen, der für okulokutanen Albinismus bei ihrer Mutter und Retinitis pigmentosa bei ihrem Vater und Onkel väterlicherseits von Bedeutung war. Ihre Mutter und ihr Vater hatten sich zum ersten Mal in einer Schule für Sehbehinderte kennengelernt. Der Patient nahm keine ophthalmologischen Medikamente ein und hatte zuvor keine ophthalmologischen Operationen. Ihre medizinische und chirurgische Vorgeschichte war bedeutsam für den Status einer alkoholischen Zirrhose nach einer Lebertransplantation vor 5 Jahren und für Bluthochdruck. Zu ihren Medikamenten gehörten Tacrolimus, Amlodipin, Aspirin und Eisensulfat. Sie war Mittelschullehrerin, rauchte nie und war früher alkoholabhängig, hatte aber in letzter Zeit keinen Alkohol getrunken. Sie war allergisch gegen Amoxicillin, was einen Ausschlag verursachte. Ihre Überprüfung der Systeme war, sofern nicht bereits erwähnt, unauffällig.

Die Sehschärfe mit Korrektur betrug auf beiden Augen 20/20. Die Pupillen waren gleich groß und reagierten auf Licht, ohne afferenten Pupillendefekt. Der Augeninnendruck betrug in beiden Augen 10 mm Hg, mit vollem Konfrontationsgesichtsfeld und Farbtafeln. Beide Augen wiesen eine abnormale extraokulare Motilität auf, mit einem beidseitigen Supraduktions-, Infraduktions- und Adduktionsdefizit von etwa 75 % und einem bilateralen Abduktionsdefizit von 100 % (Abbildung 1). Die äußere Untersuchung ergab normale Adnexe ohne Proptose. Es bestand eine leichte Ptosis des rechten Auges im Vergleich zum linken Auge (Randreflexabstand 1 von 3 mm bzw. 4 mm). Die Untersuchung des vorderen Augenabschnitts beider Augen war unauffällig, mit Ausnahme eines leichten Verlusts des Schließmuskeltonus der Iris oberhalb des rechten Auges für zwei Stunden. Die Untersuchung des hinteren Segments beider Augen war unauffällig und beide Sehnerven waren rosa und gesund mit einem Verhältnis von Augenhöhle zu Augenscheibe von 0,3. Das OCT der Nervenfaserschicht zeigte in beiden Augen eine normale Dicke.

Siehe Antwort unten.

Die breite Differenzialdiagnose der bilateralen Ophthalmoplegie kann in verschiedene Ätiologien eingeteilt werden, darunter infektiöse, ischämische, strukturelle, entzündliche und genetische.

Aus infektiöser Sicht kann eine septische Sinus-cavernosus-Thrombose, also die Bildung eines Blutgerinnsels im Sinus cavernosus als Folge einer Infektion der Nebenhöhlen oder Ohren (die der Patient vor der Vorstellung hatte), akute oder subakute Lähmungen des Hirnnervs verursachen. Allerdings ist eine Sinus-cavernosus-Thrombose meist einseitig und geht mit Exophthalmus, periorbitalem Ödem und Augenschmerzen einher, zusätzlich zu den damit verbundenen systemischen Symptomen wie Fieber und Kopfschmerzen, die der Patient nicht hatte.

Ein Schlaganfall im Hirnstamm, der zu einer Ischämie des Mittelhirns oder der Pons führt, könnte zu Blicklähmungen, einschließlich der horizontalen Blickbahn, führen, aber das Fehlen anderer okulärer (einschließlich schwerwiegenderer Ptosis und Pupillenanomalien) und systemischer Schlaganfallbefunde beim Patienten macht dies weniger wahrscheinlich.

Strukturell könnte eine intrakranielle oder intraorbitale Neoplasie, die die Hirnnervenbahn betrifft, eine bilaterale Ophthalmoplegie verursachen, die jedoch wahrscheinlich einen chronischeren Verlauf hätte als der beim Patienten beobachtete akute Beginn. Außerdem würden wahrscheinlich zusätzliche Augensymptome wie Proptose oder eine Beteiligung des Sehnervs (verminderte Sehkraft, afferente Pupillendefekte usw.) vorliegen.

Eine entzündliche Ätiologie im Krankheitsbild des Patienten ist vor allem bei Myasthenia gravis und dem Miller-Fisher-Syndrom besorgniserregend, die sich beide akut mit beidseitiger Ophthalmoplegie und Ptosis äußern können, oft mit systemischen Symptomen wie Schwäche der Extremitäten. Interessanterweise hatte die Patientin keine offensichtliche Ptosis, nur eine sehr leichte Ptosis des rechten Auges oder eine Ermüdung des Augenlids, und sie bestritt jegliche Probleme beim Gehen oder Schwäche der Extremitäten, Atmung und Schlucken.

Schließlich könnten die familiäre Vorgeschichte des Patienten mit Retinitis pigmentosa und die bekannte Vorgeschichte genetischer Mutationen im RPGR-Gen (im Zusammenhang mit X-chromosomaler Retinitis pigmentosa und Zapfen-Stäbchen-Dystrophie) und im OCA2-Gen (im Zusammenhang mit okulokutanem Albinismus Typ 2) die Besorgnis verstärken für eine genetische Ätiologie, wie chronisch progressive äußere Ophthalmoplegie, Kearns-Sayre-Syndrom oder myotone Dystrophie. Die Schwere ihrer Symptome schließt jedoch eine genetische Ursache aus, da diese schleichend und chronisch auftreten (bis zu dem Punkt, an dem Patienten ihre Ophthalmoplegie möglicherweise gar nicht bemerken).

Der Patient wurde zur weiteren Untersuchung im Rahmen des neurologischen Dienstes ins Krankenhaus eingeliefert. Sie unterzog sich einer Bildgebung des Kopfes, einschließlich MRT (Abbildung 2) und MRV des Gehirns/der Augenhöhlen, ohne Anzeichen einer Pathologie wie Raumforderung, Schlaganfall oder Thrombose. Sie hatte auch ein normales CTA und CTV des Kopfes/Halses und ein EKG, das einen normalen Sinusrhythmus zeigte. Die neurologische Untersuchung war normal, mit Ausnahme einer leichten bilateralen Areflexie der Achillessehne auf beiden Seiten. Sie unterzog sich einer Lumbalpunktion mit einem normalen Öffnungsdruck von 15 cm H2O. Die Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) wies normale Protein-, Glukose- und weiße Blutkörperchenwerte auf und war in der Serologie (einschließlich Syphilis, Varizella Zoster und Herpes simplex) und in der Kultur negativ. Der Liquor zeigte auch normale Neuromyelitis-optica-IgG-Werte und war negativ für oligoklonale Banden. Serologische Labortests zeigten normales CBC, ESR, CRP, RF, ANA, ACE und ANCA. Acetylcholinrezeptor-Antikörper (bindend, blockierend und modulierend) und Anti-Muskel-spezifische Kinase-Antikörper (Anti-MuSK) waren normal. Allerdings waren die Anti-GQ1b-Antikörper bei 305 IV deutlich erhöht, normal waren weniger als 50 IV. Daher wurde bei dem Patienten offiziell das Miller-Fisher-Syndrom diagnostiziert.

Das Miller-Fisher-Syndrom (MFS) ist eine monophasische Antikörper-vermittelte periphere Neuropathie mit akutem Beginn, die üblicherweise die Hirnnerven betrifft. Es wird als eines der Anti-GQ1b-Syndrome klassifiziert, zu denen das Guillain-Barré-Syndrom (GBS), die Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis und die Rachen-, Hals- und Brachialschwäche gehören. Wie GBS entwickelt sich MFS typischerweise nach einer Infektion, es wurde jedoch mit mehreren anderen Ätiologien wie Neoplasien (einschließlich Burkitt-Lymphom und Hodgkin-Krankheit) und Medikamenten/Impfstoffen (einschließlich TNF-alpha-Hemmern und dem Grippeimpfstoff) in Verbindung gebracht. Aufgrund der infektiösen Ätiologie wird es am häufigsten mit Campylobacter jejuni und Haemophilus influenzae in Verbindung gebracht, wobei der durchschnittliche Beginn etwa 7 bis 10 Tage nach der Infektion liegt.

Die klinischen Merkmale von MFS sind Ophthalmoplegie, Ataxie, Areflexie/Hyporeflexie und keine Schwäche der Extremitäten. Es kann oft schwierig sein, klinisch zwischen MFS und Myasthenia gravis zu unterscheiden. Im Gegensatz zu Myasthenia gravis kann MFS jedoch eine innere Ophthalmoplegie mit Pupillenreflexie aufweisen, die von träger Reaktion bis hin zu völligem Ausbleiben der Reaktion reichen kann. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass der beschriebene Patient einen sehr leichten Verlust des Iris-Schließmuskeltonus im oberen Bereich des rechten Auges aufwies, der bei Myasthenia gravis nicht vorhanden wäre. Darüber hinaus kommt es bei Myasthenia gravis zu einer Ermüdbarkeit der Augenlider und einer schwankenden Schwäche der Extremitäten, die bei MFS fehlen.

Die Pathophysiologie hinter der Entwicklung von MFS ist molekulare Mimikry. GQ1b ist ein Gangliosid-Antigen, das in den Plasmamembranen von Schwann-Zellen der Augen-Hirn-Nerven und präsynaptischen neuromuskulären Verbindungen vorkommt. Eine vorangegangene Infektion oder eine andere auslösende Ursache führt zur Produktion von Antikörpern, die gegen diese Antigene kreuzreagieren, was zu einer Immunaktivierung des Komplementwegs und einer Makrophageninfiltration der Axonmembranen führt. Die Diagnose von MFS wird klinisch gestellt, in den meisten Fällen sind die Patienten jedoch positiv auf diese Anti-GQ1b-Antikörper. Außerdem wurde festgestellt, dass der Antikörperspiegel mit der Schwere der Erkrankung korreliert. Darüber hinaus können CSF-Untersuchungen hinsichtlich der Diagnose eine albuminozytologische Dissoziation (hoher Proteingehalt mit niedrigen Leukozytenwerten) zeigen, dies ist jedoch nicht diagnostisch. Beispielsweise hatte der beschriebene Patient normale CSF-Protein- und Leukozytenwerte.

Die Krankheit ist selbstlimitierend und hat eine gute Prognose. Die typische Erholung erfolgt etwa 10 bis 12 Wochen nach Symptombeginn. Studien haben jedoch ergeben, dass bis zu einem Drittel der Patienten möglicherweise weiterhin Restsymptome haben. Während es keine randomisierten Studien zur Behandlung von MFS gibt, werden häufig intravenöses Immunglobulin (IVIG) oder Plasmapherese eingesetzt, um den Beginn der Genesung zu beschleunigen. Es wurde festgestellt, dass keine dieser Behandlungen einen wesentlichen Einfluss auf die Gesamtergebnisse hat.

Der Patient erhielt 5 Tage lang IVIG mit einer leichten Besserung der Symptome, insbesondere der beidseitigen Adduktion. Ihre Untersuchung beim einmonatigen Nachuntersuchungstermin in der Klinik zeigte eine Auflösung des Adduktionsdefizits und eine allgemeine Verbesserung der anderen Blickdefizite (Abbildung 3). Bei ihrem letzten Termin, etwa 6 Monate nach der Vorstellung, hatte sich ihre Motilität vollständig normalisiert, es war jedoch eine verbleibende, stabile, leichte Esotropie vorhanden, die mit der Prismenkorrektur gut kontrolliert werden konnte.